Amniosentez en sık ileri anne yaşı olan anne adaylarının bebeklerinin kromozom anomalisi açısından değerlendirilmesinde ve üçlütestte risk saptandığı durumlarda kesin tanı amacıyla kullanılır.

Amniosentez (AS) nedir?
Amniosentez (AS) anne adayının karın cildinden girilen bir iğneyle uterusa ve buradan da bebeğin içinde yüzdüğü amnios sıvısına ulaşılması ve buradan sıvı alınması işlemine verilen isimdir. AS ağır polihidramnios (bebeğin sıvısının normalden fazla olması) gibi durumlarda anne adayını rahatlatmak için tedavi amaçlı kullanılabileceği gibi, bebekte kromozom anomalisi araştırması, NTD (nöral tüp defekti) araştırması, ya da bebeğin akciğer olgunlaşmasının araştırılması gibi nedenlerle tanı amaçlı da kullanılabilir.

Hangi durumlarda uygulanır?

Günümüzde amniosentez en sık tanı amaçlı olarak uygulanmaktadır. Bu uygulamalarla sitogenetik tanı (kromozom anomalisi araştırması), bebeğe ait metabolik hastalıkların tanısı, bebekte nöral tüp defektlerinin tanısı (amnios sıvısında alfafetoprotein ve gerektiğinde asetilkolinesteraz ölçümü), kan grubu uyuşmazlığında bebeğin etkilenme derecesinin belirlenmesi (sıvıda delta OD450 adlı maddenin ölçülmesi), bebeğin akciğerlerinin olgunlaşıp olgunlaşmadığının belirlenmesi (amnios sıvısında L/S (Lesitin/Sfingomiyelin) oranının ya da PG (fosfatidilgliserol) miktarının belirlenmesi) ve daha bir çok durumun tanısı mümkündür. Genetik biliminin gelişmesiyle günümüzde bebekte yanlızca bariz kromozom anomalileri değil, tek gen kusurlarına bağlı hastalıklar da tanınabilmektedir ve tanınabilen tek gen hastalıklarının sayısı da giderek artmaktadır.

Aşağıdaki durumlarda bebeğin kromozom anomalili ya da AS ile saptanabilen bir hastalığı olma riski yüksektir ve bu anne adaylarına AS önerilir:

1. 35 yaş ve daha üstü anne adayları: yaş AS için kesin bir neden teşkil etmez ve direkt AS yerine ultrason bulgularıyla beraber üçlütest değerlendirmesi de bir alternatiftir.
2. Daha önce kromozom anomalili olan bir bebek doğurmuş olmak.

(Resimde Trizomi 21 (Down sendromlu) bir bebek görülmektedir.)

3. Anne ya da baba adayında dengeli translokasyon taşıyıcılığı ya da diğer yapısal kromozom kusurlarının olduğunun bilinmesi.

4. Yakın akrabalardan birinde kromozom anomalisi (Down sendromu gibi) varlığı.

5. Anne ve babada kalıtsal hastalıklar: Bazı kan ya da metabolizma hastalıkları kalıtsal olarak nesilden nesile geçer. Bu geçiş sonucu aileye yeni katılan bireyde hastalık belirtileri ortaya çıkabileceği gibi, birey ömür boyu taşıyıcı olarak da kalabilir. Taşıyıcı birey aynı hastalığı taşıyan biriyle evlilik yaptığında çocuklarında da yine ya hastalık ya da taşıyıcılık meydana gelir ve hastalığın aktarımı bu şekilde devam eder.

Özellikle akraba evliliklerinde hem anne hem de baba adayı genetik benzerlikler nedeniyle aynı hastalığı taşıma olasılıkları arttığından, bebeklerinde bu tür hastalıkların ortaya çıkma riski de artar. Ancak akraba evliliği yine de direkt AS uygulanması için bir neden teşkil etmez.

Hem anne, hem de baba adayının belli bir hastalığı taşıdıkları biliniyorsa, ya da anne veya babadan birinin kalıtsal olduğu bilinen bir hastalığı varsa (dikkat: taşıyıcılık ile hastalık birbirinden farklıdır!) AS ile bebeğin incelenmesi gerekir. Ancak klasik sitogenetik inceleme bu hastalıkların tanısı için yeterli değildir ve tanısı konulmak istenen hastalığa göre eğer varsa özel teknikler kullanılır. Bu özel tekniklerle tanınabilen kalıtsal hastalıkların sayısı her geçen gün artmaktadır.

6. Daha önce NTD’li bebek doÄŸurma öyküsü ya da anne veya baba adayında NTD olması: (NTD:nöral tüp defekti yani anensefali (bebeÄŸin beyninin geliÅŸmemesi ve spina bifida (omurgada bir açıklık ve buradan sinir dokusunun dışarı çıkması))

7. Üçlü testte risk saptanması: üçlü testte Down sendromu riski yüksek olduğunda (1/200-bazı ekollerde 1/270) bebeğin kromozom analizi için, NTD riski yüksek çıktığında ise amnios sıvısında AFP ya da asetilkolinesteraz aktivitesi değerlendirmesi için AS önerilir.

8. Rutin ya da ayrıntılı ultrasonda bebekte anomali saptanması: Bebekte saptanan anomali(ler) sıklıkla (yaklaşık %30 oranında) kromozom anomalisiyle beraber olduklarından AS önerilir. Gebelik haftası AS’ye uygun deÄŸilse (18. haftayı geçen gebelik), KS (kordosentez) yöntemiyle bebekten alınan kanda inceleme yapılabilir.

9. Anne adayının daha önce anomalili bebek doğurmuş olması: Bu anomalili doğan bebeğin kromozom analizi yapılmış olmasa da tekrarlama riski olduğundan AS önerilir.

10. X kromozomuna bağlı kalıtsal hastalık riski olanlarda bebeğin cinsiyetinin belirlenmesi: bu tip kalıtsal hastalıklarda bebeğin erkek olması hastalanacağının belirtisi olduğundan erken gebelikte bebeğin cinsiyetinin belirlenmesi ve erkek olması durumunda gebeliğin sonlandırılması yönünde karar verilebilmesi için AS önerilir (Duchenne muskuler distrofi ve klasik hemofili gibi erkek cinsiyette ortaya çıkan hastalıkların ise özel yöntemlerle özgün tanısı mümkündür).

AS günümüzde en sık kromozom anomalisi ve diğer anomalilerin tanısının konmasında uygulanır ve bu nedenle aşağıda bu yöntem anlatılacaktır. Tedavi için yapılan uygulamaların teknik açıdan tek farkı gebeliğin herhangi bir döneminde uygulanabilmeleridir.

Tanı amaçlı AS genellikle 16.-18. gebelik haftaları arasında uygulanır. Ancak son zamanlarda 15. gebelik haftasından önce de amniosentez uygulanmaya başlanmıştır (erken amniosentez).

Tanı amaçlı AS’nin bu gebelik haftaları arasında uygulanmasının ve daha ileri gebelik haftalarında uygun olmamasının nedeni sonucun genetik laboratuarından genellikle 3-4 hafta gibi uzun bir süre içerisinde bildirilebilmesidir. Zira alınan sıvı içinde bulunan fetusa ait az sayıda hücrenin kültür yapılarak incelenebilecek sayıya ulaÅŸması için bu zaman gereklidir. Bu durumda laboratuardan genetik hastalık tanısı geldiÄŸinde gebelik de 3-4 hafta ilerlemiÅŸ olmaktadır. Belirtilen gebelik haftalarında uygulanan AS’de bu durum problem teÅŸkil etmemekle beraber daha büyük haftalarda AS yapıldığında ve genetik anomali belirlendiÄŸinde gebeliÄŸin sonlandırılması hem tıbbi açıdan hem de kanuni açıdan çeÅŸitli problemler yaratabilmektedir. Bu yüzden daha ileri gebelik haftalarında genetik tanı gerektiÄŸinde 48 saatte sonuç veren kordosentez (KS) tercih edilir.

Son zamanlarda doku ve hücre kültürü tekniklerinin gelişmesi bu süreyi 1-2 haftaya kadar indirmiştir. Ancak bu laboratuar donanımı henüz yaygın olmadığından AS için belirlenen sınırlar halen geçerlidir.

AS nasıl uygulanır?

Anne adayına ayrıntılı bir ultrason yapıldıktan ve bebeğin uterus içindeki haritası çıkarıldıktan sonra karın cildi antiseptik maddeyle silinir. Ulltrason eşliğinde işleme uygun incelikte iğne (genellikle spinal anestezide kullanılan iğneler tercih edilir) karnın uygun bir yerinden girilerek uterusa ve buradan da amnios sıvısının bulunduğu uterus boşluğuna ulaşılır. Enjektör yardımıyla çekilen amnios sıvısının ilk 0.5 mililitrelik kısmı atılarak yeterli miktarda sıvı çekilir. Tekrar bir ultrason değerlendirmesi yapıldıktan sonra iğne yerinden çıkarılır ve işleme son verilir. Alınan amnios sıvısı materyali oda sıcaklığında laboratuara teslim edilir.

Genetik amaçlı AS’de ortalama 20 mililitre sıvı alınır.(30ccye kadar) Bu miktar 16. gebelik haftasında olan bir bebeÄŸin toplam amnios sıvısı miktarının %10′una tekabül eder. BebeÄŸin 3 saat içerisinde bu alınan sıvıyı tümüyle yerine koyduÄŸu tahmin edilmektedir.

Amnios sıvısı bebeğin cilt, solunum sistemi, sindirim sistemi, idrar boşaltım sisteminden dökülen hücrelerin olduğu bir sıvıdır. Bu hücreler kültür ortamında çoğaltılarak sitogenetik analiz (kromozom haritası), enzim ve DNA analizi için kullanılır. Sıvının kendisi ise AFP ve asetilkolinesteraz (ACE) gibi maddelerin ölçümü için kullanılır. ACE ölçümü özellikle amnios sıvısında AFP yüksek bulunduğunda yüksekliği doğrulamak için çok değerli bir yöntemdir.

AS’nin ne gibi riskleri vardır?

AS ilk geliÅŸtirildiÄŸi günlerde henüz ultrasonografi gibi hassas görüntüleme yöntemleri olmadığından “körlemesine” uygulanmakta ve çeÅŸitli istenmeyen durumların oluÅŸmasına neden olmaktaydı. Günümüzde bu durumlar azalmış olmakla beraber her invaziv (vücudun “bütünlüğünü” bozarak yapılan) iÅŸlemde olduÄŸu gibi çeÅŸitli riskler söz konusu olabilmektedir.

Ä°ÅŸlem yapılırken en sık oluÅŸan istenmeyen durum iÄŸnenin girmesiyle amnios zarının uterusa baÄŸlı olduÄŸu yerden ayrılması ve zarın iÄŸnenin üstünde “çadırlaÅŸarak” sıvının içine girmeye müsaade etmemesidir. Tecrübeli bir operatör bu durumla kolaylıkla baÅŸa çıkabilirken amnios zarının uterus duvarından geniÅŸ bir alanda ayrılması durumunda iÅŸlemi 1-2 hafta sonrasına ertelemek gerekebilir.

Ultrasonun olmadığı dönemlerde “körlemesine” yapılan AS uygulamalarında enjektöre sıvı gelmemesi durumunda iÄŸne yerinden çıkarılıp baÅŸka bir yerden tekrar batırılmakta, yani bir iÅŸlemde çok sayıda giriÅŸ yapma durumunda kalınmaktaydı. Çok sayıda giriÅŸ bebeÄŸin iÅŸleme baÄŸlı ölme riskini artıran bir durumdur, ancak günümüzde özellikle ikiden fazla giriÅŸ gerektiren durumlar ender olarak görülmektedir.

BebeÄŸin iÅŸleme baÄŸlı yaralanma riski de günümüzde rutin olarak ultrason yardımıyla yapılan AS’lerde oldukça azalmıştır. Ultrasonsuz dönemlerde bebeÄŸin her türlü organında iÄŸne batması sonucu yaralanmalar oluÅŸabilmekteyken, günümüzde bunların sayısı çok azalmıştır. Meydana gelen yaralanmaların büyük kısmı bebeÄŸin cildine iÄŸne batması gibi zararsız sayılabilecek yaralanmalardır.

İşleme bağlı olarak annenin dolaşımına değişen miktarlarda kan hücresi geçişi olmaktadır. Bu durum genellikle bir problem yaratmaz. Ancak anne adayıyla baba adayı arasında Rh uygunsuzluğu olduğu durumlarda bebeğin kan grubu da pozitifse problem yaratabilir. Bu durumda daha önceden Rh pozitif bir kan hücresiyle karşılaşmamış olan anne adayı savunma sistemi bu hücrelere karşı antikor üretmeye başlar, yani sensitize olur (duyarlılaşır). Bu, mevcut olan bir gebelikte bir problem yaratmamasına karşın sonraki gebeliklerde anne adayı tekrar Rh (+) kanla karşılaştığında daha önceden sensitize olup hazırlandığı için çok daha hızlı tepki göstererek bebeğin kan hücrelerinin parçalanmasına neden olabilir. Bu yüzden işlem sonrası anne adayına bir doz Rh immunglobulin (Rhogam) uygulanır. [Rh uygunsuzluğu]

BebeÄŸin iÅŸlem esnasında aniden ölmesi de nadir görülen bir durumdur. Bunun iÅŸlemin bebekte yarattığı “stresin” nörolojik yolla kalbin durmasına baÄŸlı olduÄŸu düşünülmektedir.

İşleme bağlı olarak amnios sıvısında enfeksiyon meydana gelme riski de aseptik (steril, yani bakterilerden arındırılmış) şartlar mevcut olduğunda ve kurallara uyulduğunda oldukça düşüktür. Ancak ikinci trimesterde amnios sıvısının savunma mekanizmaları henüz az gelişmiş olması nedeniyle enfeksiyonlar ağır seyredebilir.

Genetik tanı amacıyla yapılan amniosentez sonrası yaklaşık %1-2 anne adayında “su gelmesi” ÅŸeklinde yakınmalar olmaktadır. Bu durum genellikle 48 saat içinde kendiliÄŸinden iyileÅŸir.

AS uygulanan annne adayının enfeksiyon bulguları (ağrı, ateş, akıntı gibi), kanama, su gelmesi gibi bulguları doktoruna mutlaka haber vermesi gerekir. İstirahat mutlak zorunlu değildir ancak bedeni zorlayan işler yapılmamalı ve cinsel ilişkiye 3 gün ara verilmelidir.

BebeÄŸin iÅŸleme baÄŸlı kaybedilme oranını belirlemek güçtür. Zira bebeklerin bir kısmı AS uygulanmasa da baÅŸka nedenlere baÄŸlı olarak ölebilmektedir. Bu konuyu aydınlatmak için yapılan bir çalışmada AS yapılmamış anne adaylarının bebeklerinin ölme oranı %3, AS yapılan anne adaylarının ise %3.2 olduÄŸu, yani AS’nin bebeÄŸin ölme riskini çok az artırdığı belirlenmiÅŸtir.

Amnios sıvısı embolisi (amnios sıvısının kana geçmesi ve akciğer ana atardamarını tıkamasıyla meydana gelen çok ciddi bir durum) gibi durumlar ise çok nadiren meydana gelebilir.

Çoğul gebeliklerde amniosentez mümkünmüdür?

Bir zamanlar çoğul gebeliklerde amniosentez uygulaması sakıncalı olarak görülürken günümüzde artık böyle değildir.

AS yapıldıktan sonra laboratuardan bebeÄŸin kromozomlarının normal olduÄŸunu belirten ve cinsiyetinin de bildirildiÄŸi bir rapor gelir (46 XX-kız bebek; 46 XY-erkek bebek gibi). “Normal” olarak gelen bu rapor bebekte yapısal doÄŸumsal anomaliler, mikrodelesyon ve mikroduplikasyon gibi minimal kromozom kusurlarını ve özel teknik gerektiren frajil X sendromu gibi hastalıkların olmadığını gösteremez.

Tek gen hastalıklarının tayini için özel bir teknik kullanılmamışsa, kromozomların mikrodelesyon ya da duplikasyon gibi nadir görülen anormalliklerini belirlemek için özel bir teknik kullanılmamışsa, AFP ya da ACE gibi maddeler ölçülmemişse, enzim tayini yapılmamışsa gelen bilgiler yanlızca yukarıdaki gibi olur. Frajil X sendromu (erkek çocuklarında önemli bir zeka geriliği nedeni olan bir kromozom anomalisi) da ancak özel kültürlerde gözlenebilir.

Bebekte bir kromozom anomalisi belirlenmişse laboratuar bu durumu bildiren bir rapor hazırlar (Trizomi 21 (Down sendromu); 45 X0-Turner sendromu gibi).

Laboratuar rutin sitogenetik analiz dışında özel bir inceleme gerektiren durumlar için önceden haberdar edildiğinde bu özel teknikleri uygulayarak sonuç bildirir. Özel teknik kullanılacak durumların ise anne ve baba adayında belli bir hastalık için risk faktörlerinin varlığına bağlıdır ve AS uygulayan doktor tarafından laboratuara özel istek olarak bildirilir.

AS sonuçları güvenlimidir?

Normal çıkan bir kromozom analizinin hatalı olma payı çok çok düşüktür.

Anormal bir durum oluştuğunda gerekli görüldüğünde KS (kordosentez) gibi bir yöntemle bu sefer bebekten kan örneği alınarak anormal durumun doğrulanması gerekebilir.