Günümüzde tanısal geliÅŸmelere paralel olarak, infeksiyon hastalıklarının spektrumu oldukça geniÅŸlemiÅŸtir.Eskiden beri bilinen tüberküloz, kolera ve sifilis gibi bazı hastalıklar, günümüzde de varlığını hala sürdürmektedir.Klinik mikrobiyolojideki geliÅŸmeler, infeksiyon hastalıklarının daha iyi anlaşılmasına neden olmuÅŸtur.Daha sonra antibiyotiklerin keÅŸfi ile artık mikrobiyal hastalıkların sonunun geldiÄŸi sanılmış, fakat bu yanılgı uzun sürmemiÅŸtir. Antibiyotikler, günümüzde bilinçsiz ve yaygın bir ÅŸekilde kullanılmaya devam edilmektedir. Birçok viral üst solunum yolu infeksiyonunda, aÄŸrı kesici ya da ateÅŸ düşürücü olarak, hiçbir bilimsel dayanağı olmadan profilaktik amaçla sıklıkla kullanılmaktadır. Bu da beraberinde, antibiyotiklere direnç, yan etki insidansında artma ve mali sorunları getirmektedir. Antibiyotikler hiç şüphesizki patojen mikroorganizmalara karşı en büyük silahımızdır. Ama bunun yanında antibiyotiklerin, insan için birçok zararlı, istenmeyen etkileride bulunmaktadır. Antibiyotikler veriliÅŸ yoluna baÄŸlı olarak vücutta çeÅŸitli dokulara dağılır.DoÄŸaldır ki verilen antibiyotik sadece patojen mikroorganizmaları deÄŸil, vücudun normal mikroflorasını da etkileyecektir.Bir denge halinde bulunan floranın bozulması çeÅŸitli hastalıklara yol açabilcektir. Ä°nsan vücudu infeksiyona karşı spesifik ve nonspesifik direnç mekanizmalarıyla karşı koymaya çalışır.Normal mikrobiyal flora bu nonspesifik direnç mekanizmalarından biridir. SaÄŸlıklı insan vücudunda, zarar vermeden denge içinde yaÅŸayan mikroorganizma topluluklarına << Normal Mikrobiyal Flora >> denir. Ä°nsan dışkısında normal florada 400′den fazla deÄŸiÅŸik mikroorganizma vardır. Ä°ntestinal mikrofloranın bilinmesi, gastrointestinal sistemden kaynaklanan veya bu sistemde geliÅŸen, doÄŸal patojen olmayan bakterilere baÄŸlı infeksiyonların ampirik tedavisinde antibiyotik seçimi için faydalı olur.Önceden patojenliÄŸi kabul edilen Salmonella, Shigella gibi bakterilere baÄŸlı infeksiyonlardan çok daha sık, florayı oluÅŸturan, çnceden saprofit olduÄŸu kabul edilen bakteriyel infeksiyonlara rastlanılmaktadır. Normal flora doÄŸumla birlikte oluÅŸmaya baÅŸlar.YenidoÄŸan bir bebek normal koÅŸullarda sterildir.Normal flora mikroorganizmalarının en önemli kısmı bakterilerdir.Virus, mantar ve protozoalar kalıcı floranın çok az bir kısmını oluÅŸtururlar.Viral flora tanımı kullanılmamaktadır. Konakçı mikrobiyal florası ikiye ayrılabilir: 1- Sürekli olarak bulunan ve bozulduÄŸunda hemen yeniden oluÅŸan kalıcı flora.Kalıcı floranın, bozulan normal florayı yaniden oluÅŸtırma özelliÄŸi vardır.Normal floranın kalıcı üyeleri bazı özel travma ve durumlarda infeksiyona neden olduklarından fırsatçı hastalık etkeni olarak deÄŸerlendirilmektedir.2- Geçici flora; kalıcı floranın yanında çoÄŸu hastalık oluÅŸturmayan, bazen patojen olabilen, belirli vücut bölgelerinde, birkaç saatten birkaç haftaya deÄŸiÅŸebilen sürelerde kalan mikroorganizma topluluÄŸudur.Kalıcı flora üyeleri ortadan kalktığında, geçici flora mikroorganizmaları kolonize olur, çoÄŸalır ve hastalık yapıcı özellik kazanabilirler. Fekal floranın % 96- 99′unu anaeroplar, % 1 - 4′ünü ise aerop ve fakültatif anaerop bakteriler oluÅŸturur. Ä°nterferans, tropizm ve bakteriyosin yapımı, bir organizmanın hakim hale geçmesini engeller. ÖrneÄŸin geniÅŸ spektrumlu antibiyotik tedavisi barsaklardaki mikroorganizma sayısını azaltır; bu da normalde nonpatojen olan mantarların ve dirençli bakterilerin oranını artırır. Antibiyotik tedavisi kesildikten sonra barsaklara yeniden mikroorganizmalar yerleÅŸir, ama bu kez metabolizması daha yavaÅŸ olan anaeroplara göre, daha hızlı çoÄŸalan aerop Enterobactericea sayıca artar. Normal mikrobiyal floranın bozulması çeÅŸitli sorunları beraberinde getirebilir.Normal floranın çeÅŸitli nedenlerle baskılandığı durumlarda bazı mikroorganizmalar fırsatçı ve patojen olabilirler. EÄŸer flora üyeleri bulundukları yerden vucudun bir baÅŸka yerine geçecek olursa patojen özellik kazanırlar. Normal flora üyelerinin saÄŸlıklı bir insandaki dengeli yerleÅŸimi, deneysel olarak antibiyotiklerle bozukduÄŸunda, patojen birçok mikroorganizma daha az infeksiyon dozunda organizmaya kolayca yerleÅŸtiÄŸi gösterilmiÅŸtir. Altta yatan hastalığın etkileri ve genel düşkünlük halinin endojen mikroflorayı bozması doÄŸaldır. Ancak florayı deÄŸiÅŸtiren faktörlerin başında antibiyotik kullanımı gelmektedir. Gastrointestinal sistemdeki anaeropların ortadan kaldırlması kolonizasyon direnci de denilen endojen floranın koruyucu etkisini azaltmaktadır. Geçici flora üyeleri veya fırsatçı patojenler infeksiyon oluÅŸturabilirler. AntibiyotiÄŸin kesilmesini takiben kalıcı flora üyeleri tekrar yerini alır. Sonuç olarak antibiyotiÄŸe baÄŸlı ishalde majör etkinin, normal mikrobiyal floranın bozulması ve geçici ya da kalıcı flora üyelerinin her hangi bir baskıya maruz kalmadan kolonize olup enfeksiyona yol açmalarıdır.

PSEUDOMEMBRANÖZ ENTEROKOLÄ°T ( PE ) C. difficile antibiyotiÄŸe baÄŸlı ishallerin % 15-25′inden sorumludur.PE’in ise %99′undan C. Difficile sorumludur. Etyoloji:C. Difficile ( CD ), gram pozitif, sporlu, zorunlu anaerop bir bakteridir.Toksin A ve Toksin B adlı iki toksini vardır.% 25′i toksin yapmaz, bu yüzden bakterinin hastalıktan sorumlu olduÄŸunu söyleyebilmek için sadece izolasyon yetmez, bakterinin toksijenik olduÄŸunu göstermek gerekir.

Epidemiyoloji: CD saÄŸlıklı kiÅŸilerin barsak florasında % 0-3 oranında bulunur.YenidoÄŸanda taşıyıcılık % 15-75′dir.Hospitalizasyon CD kolonizasyonu için bir risk faktörüdür. Mikroorganizmanın hastanede kazanılma oranı %7-30 arasında deÄŸiÅŸir.CD nazokomiyal ishal etkenleri arasında önemli bir yere sahiptir.Özellikle yoÄŸun bakımlarda CD’ye baÄŸlı salgınlar olduÄŸu bildirilmiÅŸtir.Bu salgınlar sırasında yoÄŸun bakım ünitesi personelinin el ve dışkısından, yüseylerden CD toksini izole edildiÄŸi bildirilmiÅŸtir.Barsak florasının antibiyotiklerle baskılandığı hallerde infeksiyon riski yüksektir.

Patogenez-Patoloji: CD nadiren invazyon yapar, bu da bebeklerde ve nötropenik hastalarda meydana gelebilir.Hastalık esas olarak toksin ile meydana gelir.CDTA ve CDTB olmak üzere iki toksini bulunur.CDTA enterotoksin olup, majör patojenik komponenttir.Toksin B ise güçlü sitotoksiktir.Her iki toksinde hücre membranlarına baÄŸlanıp hemoraji, nekroz ve inflamasyona neden olurlar, bunun sonucu olarak barsak lümenine sıvı ile birlikte protein sızması olur. Toksinler kolon mukozasını tahrip ederek fibrin, müsin, lökositler dahil ölü konakçı hücrelerinin birikimiyle kolon yüzeyinde sarı renkli bir tabaka ( Pseudomembran ) oluÅŸur.Pseudomembranlar tüm kolonu tutabilirse de daha çok rektosigmoid bölgeyi tutar.Olguların %77sinde pseudomembranların anüsten itibaren ilk 25 cm’de bulunduÄŸu gösterilmiÅŸtir.Psedomembranlar, altındaki mukozaya sıkıca yapışıktır, bu nedenle kolayca kaldırılamazlar.Bunlar; Candida, stafilokoklar, Yersinia gibi mikroorganizmalar tarafından oluÅŸturulabilir ve PE benzeri tablolar geliÅŸebilir. YenidoÄŸan bebeklerde çoÄŸu toksijenik olan C. dificile kolonizasyonuna sık rastlanır. Ancak yaÅŸamın erken dönemlerinde enterosit membranında bulunan toksin reseptörlerinin henüz tam olarak geliÅŸmediÄŸinden, hastalık meydana gelmez. Toksijenik her suÅŸlada hastalık geliÅŸmemektedir.Bunun suÅŸlar arasındaki farklardan, konaktaki toksin reseptör farklılığından ve immün yanıt farklılığından kaynaklanabileceÄŸi düşünülmektedir. SaÄŸlıklı kiÅŸilerin normal kolon florası CD kolonizasyonunu etkili bir ÅŸekilde engeller. Ancak kolon florasını deÄŸiÅŸtiren bir nedenle, sıklıkla ekzojen kaynaklı bakteri sporları konaÄŸa yerleÅŸir.Sporlar antibakteriyel ajanların etkisi altında iken vejetatif ÅŸekle dönüşmez.Antimikrobiyalin seviyesi düştüğünde ve özellikle Bacteroides türlerinin sayısı azaldığında sporlar açılır ve bakteri çoÄŸalarak toksin yapmaya baÅŸlar. CD’ye baÄŸlı ishallerde barsak florasının deÄŸiÅŸmesi çok önemli olup, florayı etkileyen her türlü etken hastalığa neden olabilmektedir.Hastalığın oluÅŸumunda antibiyotiklerin veriliÅŸ yolunun veya süresinin rolü yoktur. CD’ye baÄŸlı ishal genellikle antibiyotik kesilmesinden 5-10 gün sonra ortaya çıkar.Bazen 8-10 haftaya kadar uzayabilir, bazen ajanın ilk dozuyla baÅŸlayabilir.Ä°nfeksiyonun geliÅŸebilmesi için kolon mikroflorasının bozulması ve toksin üreten C. difficile’in kolona yerleÅŸerek üremesi ÅŸarttır.

Klinik:

Asemptomatik taşıyıcılık: SaÄŸlıklı yenidoÄŸanların yarısı, eriÅŸkinlerin % 1′den azı asemptomatik taşıyıcıdır ve çevreyi komtamine eder.Ancak yakın zamanda antibiyotik kullanımı kolonizasyonu % 25′e kadar çıkarmaktadır.SuÅŸların toksin ürettiÄŸi halde bazı kiÅŸilerde neden asemptomatik taşıyıcılık, bazılarında da hastalık meydana geldiÄŸi açıklanamamıştır.

Pseudomembransız kolit: CD’ye baÄŸlı ishal olgularının çoÄŸu bu tiptir.Hafiften orta dereceye kadar deÄŸiÅŸen ishal vardır. Sistemik bulgu yoktur. Sigmoidoskopi bulguları normaldir. Antibakteriyelin kesilmesi ile ishal sıklıkla son bulur.

Pseudomembranöz kolit: Antimikrobiyal kullanımdan sonraki 6 haftada, çoÄŸunlukla 5-10 günde; günde 10 veya daha fazla sayıda sulu, yeÅŸil, kötü kokulu ve kanlı diyare ile kramp tarzındaki karın aÄŸrısı PE’in tipik özelliÄŸidir.Hastalarda yüksek ateÅŸ ( 39,5 derece ), karında belirgin hassasiyet vardır.Dışkıda lökosit olguların %30-50’sinde görülür.Tanı gecikirse bu hastalarda sıklıkla toksik megakolon, perforasyon ya da ÅŸok gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Protein kaybına baÄŸlı geliÅŸen hipoalbumineminin sonucu anazarkaya gidebilen ödem olabilir.

Fulminan pseudomembranöz kolit: Nadir görülür.Hastada letarji, ateş, taşikardi, akut karın tablosu vardır.Toksik megakolon gelişirse dışkılama sayısı azalır veya hasta hiç dışkı yapmaz. Batın grafisinde hava-sıvı seviyeleri görülür.Karın palpasyonunda distansiyon vardır ve aşırı duyarlıdır.Reboundun varlığı kolon perforasyonunun habercisidir.Sıvı elektrolit bozuklukları ve dehidratasyon vardır.Perforasyona neden olabileceğinden sigmoidoskopi ve kolonoskopiden kaçınılmalıdır.

Tanı: Laboratuar tanısında bakteri ile birlikte toksinlerin gösterilmesi gerekir.Direkt boyalı preparatta PNL ile sporlu gram pozitif basillerin görülmesinin tanıya katkısı yoktur.Bakterinin hastalıktan sorumlu olduÄŸunu söyleyebilmek için tek başına izolasyon yeterli olmayıp, izolatın toksin ürettiÄŸi saptanmalıdır. En hızlı tanı yöntemi endoskopik incelemedir; inflamasyon ve pseudomembranların gösterimesi tanı koydurucudur.Dışkı filtratlarındaki CDTB’nin hücre kültürlerinde sitotoksik etkisinin gösterilmesi altın standart olarak kabul edilmekle birlikte, toksin A ya da B’yi veya her ikisini saptayan enzim immün testler ( EIA ) kullanılabilir.Dışkıda toksin A ve B’yi saptamaya yönelik DNA probları ve PCR yöntemleri geliÅŸtirilmektedir.

Tedavi: BaÅŸarılı bir tedavi erken tanıya baÄŸlıdır.C. difficile infeksiyonunda baÅŸlangıç tedavisi, hastalığa yol açan antibiyotik tedavisinin kesilmesi ya da antibiyotik tedavisinin yeniden düzenlenmesine ve sıvı elektrolit kayıplarının yerine konmasına dayanır.Hastaların yaklaşık %25′i bu tedaviye birkaç gün içinde yanıt verir.Yanıt alınmaz ise özgül antibiyotiklerle tedavi uygulanmalıdır.Antiperistaltik ilaçların kullanımı kontrendikedir. Destek tedavisine raÄŸmen hastanın durumu düzelmiyorsa antibiyotik tedavisine hemen baÅŸlanmalıdır.Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar metronidazol ve vankomisindir.Metronidazol genellikle CD’ye etkili olduÄŸundan, akut kolit tedavisinde ilk seçilecek ilaçtır.Günde üç kez 500 mg dozda kullanılmalıdır.Yedi-on günlük tedavi çoÄŸu kez yeterlidir.Ancak, bazı CD suÅŸlarının metronidazole dirençli olduÄŸu unutulmamalıdır.Özetle hafif ve orta dereceli olgularda metronidazol, ağır olgularda ise vankomisin tercih edilmelidir.Vankomisinin oral olarak günde dört kez 125 mg verilmesi yeterli tedavi etkinliÄŸi saÄŸlamaktadır.Bu doz, nefrotoksisite riskini de en az düzeye indirmektedir.Oral vankomisinin günlük total 500 mg ile 2 gr’lık iki farklı dozunun tedavi baÅŸarısı aynı bulunmuÅŸtur.Tedaviye baÅŸlandıktan sonra abdominal aÄŸrının kesilme süresi 2,5 gün, ishalin kesilme süresi ise 4,1 gündür.Verilen tedaviye 7 gün içinde % 90 oranında yanıt alınır.Hastalığın nüks etme oranı % 20 kadardır.Toplam 10 günlük tedavi çoÄŸu zaman yeterlidir. Teikoplanin, PE için vankomisin kadar etkilidir.On gün, günde iki kez 100 mg’lık tabletlerinin oral yolda alınması yeterlidir. DiÄŸer bir tedavi yöntemi de kolestiramin kullanımıdır.Kolestiramin, CD toksinlerini barsak lümeninde baÄŸlayarak etki gösterir.Hafif orta ÅŸiddetteki olgularda kullanılabilir. Tedavide antibiyotik dışında da bir takım maddeler denenmiÅŸtir.Bunlardan birisi olan laktobasil preparatları, oral veya lavman yoluyla verilebilir. Saccharomyces boulardii, patojenik olmayan bir mayadır.Oral yoldan kapsül içinde çok sayıda alınarak güvenle kullanılması, hem umut verici hem de yenilikçi bir yöntemdir. Antibiyotiklerin dışkı florasındaki yok edici etkisinden kaçınılmasını saÄŸlar, yeniden normal floraya dönülmesini hızlandırır.Barsak duvarına invaze olamaz ve antibiyotiklerce de inhibe edilemez, ancak antifungal ilaçlardan etkilenir.Tedavi kesildikten 6 gün sonra dışkıda saptanamaz

Posted on Haziran 18th, 2007 tarafından admin
Filed under: Sağlık Konuları